| 店主:丘丹 |
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| 先天性疾病赔不赔？成人、新生儿分开看 |
先天性疾病赔不赔？成人、新生儿分开看
发布日期:2007-03-05
寿险赔付中常见的争议焦点就是"先天性疾病赔不赔？"投保人和保险公司的立场往往都很极端，前者认为"先天性疾病自己也未必知晓，既然不是恶意隐瞒，保险公司就应100%赔付"，后者认为"绝大部分寿险合同都载明先天性疾病不赔，白纸黑字，保险公司理所应当100%拒赔。"其实，针对成人和新生儿的保险条款解释这个问题时多有不同，现实的案例也并不这么绝对。
成人篇
针对成人的保险条款，几乎都会有"先天性疾病不赔"的除外责任，其具体定义为被保险人一出生时就具有的疾病（病症或体征），即因人的遗传物质（包括染色体以及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外环境的作用，使胎儿局部体细胞发育不正常，导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。
值得留意的是，保险公司采取了概括而不是列举的方法，也就是说并没有详细说明哪些疾病、哪些情况属于先天性疾病，这就为一些赔付争议埋下了伏笔，以下三个案例的结果就多有不同。
■案例一：
1996年，在校学生小左被要求交保险费25元，其中学生平安保险10元，附加疾病险15元。但交完钱没几天，小左就因先天性疾病入院。其后左父向保险公司提出报销医药费，保险公司则找出一份"学生平安附加疾病保险"条款，上面确实有先天性疾病属除外责任的条款。双方无法达成一致，于是寻求法律途径解决。
法院则认为，《保险法》规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。而保险公司在委托学校为学生办理"学生平安附加疾病保险"业务时，恰恰没有尽到告知义务，因此该除外责任的规定属无效条款。法院最后判决，保险公司于判决生效后10日内，给付原告赔偿。
■案例二：
2000年，谢女士购买了某保险公司定期寿险及附加医疗险。5年后，谢女士被诊断为"右侧鞍旁海绵状血管瘤"。当她到保险公司要求理赔的时候，保险公司却以先天性疾病属于责任免除范围为由拒绝赔偿，并以一篇学术讨论性文章，作为证明该疾病属于先天性的依据。
谢女士不服，认为任何一种疾病的发生都有先天性的因素在其中，而且投保时她并没有被要求体检，这应视为保险公司认同谢女士为健康体质，符合购买保险条件。
据了解，此案最终通过调解达成了一致，但具体的细节并不清楚。
■案例三：
何女士2002年购买了某保险公司的两全保险，但当2006年患有卵巢囊肿的她向保险公司索赔时却遭到了拒绝。保险公司的理由是，被保人因先天性疾病住院是免除条款，而何女士所患的纵膈子宫是一种先天性良性疾病，自然不属于理赔范围。
何女士则认为，其先天性疾病与卵巢囊肿并不直接联系，比如说某人有一天肚子痛去医院检查才发现患有胃癌，不能说某人因为先看肚子痛，就可理解为治胃癌是为了治肚子痛，所以不给予理赔，这个解释不通。保险公司随即提出酌情补偿2000元，何女士则并不满意。评点：
先天性疾病引发的保险案例确实多有不同。案例一中的小左的遭遇对很多购买团险的人具有启发意义，也就是说，只要能够证明保险公司并没有履行对除外责任的告知义务，即便保险条款有"先天性疾病不赔"这一条，投保人还是有可能依法获得理赔的。
但是对于生活中购买寿险的市民，大都走的是营销员代理渠道，在投保书、《服务确认表》上签名后，再要举证保险营销员当时未尽到告知义务，基本上都不太现实。一旦发生赔付争议，保险公司和投保人可能都需进行举证。在没有统一定义的前提下，谁能找出更权威的论据证明所罹患疾病的性质，可能对最终的法院判决产生影响。
诉诸法律途径毕竟劳精伤神。如果想埋下赔付时的隐患，市民最好在投保时就看清楚条款，特别是对除外责任询问清楚。即便保险公司不要求体检，自己也应及时去医院作全身检查，并以诊断书作为没有相关先天性疾病的最强有力的证明。
最终因先天性疾病遭遇拒赔的市民，即便接受这一决定，可能内心里仍然有一些不服，因为这似乎再次印证了市民对保险"上车容易下车难"的抱怨。事实上，境外一些地区已经开始进行人性化的调整，比如"只要是初次罹患，即便是先天性疾病也可赔偿"，而且在除外责任的条款上也有意采取列举式，即载明多少种先天性疾病可以拒赔，条款之外的疾病则被视为可赔。我国的重大疾病险的定义这两年已经逐步实现统一，相信针对先天性疾病的赔付处理也将越来越有利于投保人。
新生儿篇
与成人投保时保险条款完全不同的是，针对新生儿的保险却大都包含"先天性疾病"的保障，当然投保必须在孩子出生前完成。这一差别并不难理解，成人投保时先天性疾病已存在，对于保险公司来说风险不可控。而婴儿出生罹患各种先天性疾病的概率是可靠的，保险公司设置险种和费率时也就有了参照标准。
于是，讨论新生儿保险（主要是大人孩子一起保的母婴险）时，先天性疾病不是赔不赔的问题，而是赔什么、怎么保、怎么赔？
何时投保？
目前市场上的绝大多数母婴险需在怀孕前购买，其投保范围都设立在年龄在20～40周岁或45周岁、具备合法生育条件并持有准生证的妇女，如果有计划怀孕并符合投保范围的要求，则可购买此类产品。只有个别公司对孕龄有特殊要求，如中国人寿要求怀孕未超过十六周。
对准备要孩子的家庭来说，如果觉得怀孕期间有保险的需要，最好在怀孕之前就去投保女性险，以便保障期可涵盖妊娠期。而不要等到怀孕以后，才急急忙忙去咨询、购买。需要注意的是，不同的母婴险保障对新生儿的保障期限也不尽相同，主要分为两种，一种是保障从签发保单至孕妇分娩后出院为止的短期保险，另一种是保障从签发保单至宝宝5周岁为止的长期保险。
保障什么？
现有的母婴险一方面对孕妇的妊娠期疾病（弥漫性血管内凝血、绒毛膜癌或葡萄胎、异位妊娠）、分娩或意外死亡进行保障，另一方面也对胎儿或新生儿的死亡、新生儿先天性疾病（比如脊柱裂、法乐四联症、唐氏综合征、先天性脑积水、房间隔缺损或室间隔缺损、完全性大血管错位、食道闭锁、食道－气管瘘、肛门直肠闭锁、发育性髋关节脱位等）或者一些特定手术给予一定的赔付。
比如中国人寿的"关爱生命女性疾病保险"按基本保额的15%给付先天性疾病保险金，保障10大类的先天性疾病；又如广电日生的"真情呵护附加母婴健康保险"，保险期为5年，一次性缴纳保费1708元，婴幼儿先天性疾病保险金为2万元。
值得留意的是，由于保险公司在描述先天性疾病的保障责任时采取列举法，因此即便是先天性疾病也未必完全符合其赔付条件。比如特定三染色体症只针对三对染色体的异常，特定先天性心脏病也只包含9种情形。
如何赔付？
申请先天性疾病赔付时，受益人一般应填写保险金给付申请书，并提交下列证明、资料：保险合同及最近一次保险费的交费凭证；受益人的户籍证明与身份证件；"附带被保险人"的出生证明或户籍证明（申请领取先天性疾病保险金）；保险公司指定或认可的医疗机构出具的诊断证明及相关检查、病理切片、手术报告。
如有必要，保险公司还有可能对被保险人或"附带被保险人"的疾病诊断结果进行复核，相关费用一般由保险公司负担。
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| 中国保监会明确灾区几大险种的理赔指导原则 |
中国保监会明确灾区几大险种的理赔指导原则
发布日期:2008-05-26
新华网北京5月25日电 (记者 王文帅、毛晓梅) 中国保监会25日下发通知，要求四川、重庆、甘肃、陕西、云南保监局和各保险公司、保险中介机构进一步做好地震灾区保险服务工作，并针对几大险种给出了具体的理赔指导原则。
保监会在通知中称，在风险可控的前提下，对涉及个人人身伤亡和健康医疗赔付的险种，只要案件事实清楚，要简化理赔程序和手续，将赔款第一时间交付到客户手中；对涉及团体或法人客户人身伤亡的险种，要及时与投保单位联系，摸清伤亡情况，根据保险责任及时理赔；对涉及政策性农业保险要应赔尽赔，及时给赔付；对大型保险标的查勘定损时间较长的，要先预付赔款资金，帮助保户尽快开展恢复重建工作；对损失重大、科技含量高的案件，要迅速组织专业科技人员，开展查勘定损，及时评估损失状况，制定周密理赔方案，妥善处置理赔问题。
随着抗震救灾工作从抢救阶段进入安置阶段，保险理赔成为安置资金的重要方面。通知要求各公司针对灾区实际，制定具体细致的保险理赔方案，尽快下发灾区的保险分支机构；并坚持理赔原则和灵活处理相结合，根据新情况新问题及时修订完善，指导灾区理赔服务工作。
为确保保险理赔及时到位，保监会要求受灾地区保监局切实加强灾害理赔工作的监管，严肃处理侵害消费者利益的行为。如果在理赔过程中出现应赔不赔、无理拒赔、惜赔拖赔的现象，要严肃查处，追究责任。
通知还指出，保险机构要加强与受灾地区党委、政府及有关部门的沟通协调；全面摸清灾区保险情况，主动提供保险服务；加强风险防范，严防保险欺诈；加强行业合作，积极应对灾后保险服务面临的新情况、新问题，等等。
来源：新华网
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| 地震后怎样获得保险救济？ |
地震后怎样获得保险救济？
发布日期:2008-05-19
汶川地震造成了巨大的财产、人身损失。震后保险理赔中可能遇到的法律问题为许多人所关注。
首先是投保了哪些险种可以赔？其中，人们普遍关注的是因地震引发的人身意外伤亡、家庭财产损失是否能够获得赔偿。
人寿保险和意外伤害险一般是将地震、海啸等自然灾害引起的意外伤亡纳入保险责任范围的。
除自杀、斗殴、犯罪、战争、核辐射等原因外，一般而言，只要是意外事故引起的被保险人死亡或残疾，受益人都能获得赔偿，其中包括地震、台风、海啸等自然灾害。因此，事前投保了定期寿险、终身寿险、个人意外伤害保险、个人意外医疗保险、旅游意外险等险种的都可以赔偿。
而对于投保了财产保险的，就要视情况而定了，由于地震的涉及面广和赔偿金额巨大，因此保险公司一般将其作除外责任处理，即将“地震或地震次生原因”规定在“责任免除”条款中。因此，家庭财产保险通常对地震这种不可抗的自然灾害不予理赔。但有些财产保险的险种是将地震引起的财产损失纳入保险责任范围的。例如，像大地财险不仅有涉及地震灾害造成城乡居民房屋损失的险种，而且在企业财产险中有一个附加险是地震责任险。除了这个专业险种之外，目前更多的家财险将“地震险”作为附加险。因此，索赔前要看清保险条款中的约定。
其次是如果保单灭失了怎么办？由于地震中不少房屋严重损毁、遇难人数众多，人们会担心，资料不全或完全灭失的客户如何进行保险理赔？
令人欣慰的是，地震发生后保险公司快速启动救灾理赔机制。按照“特事特办”原则，全力做好理赔工作。各大保险公司不仅纷纷开通绿色理赔通道，使得绝大多数地震理赔案从报案２４小时内就能获得及时赔付，而且对于保单灭失的情形，一些保险公司还承诺“只要客户能提供投保人的姓名、性别、年龄等基本资料，不需要保单，核实后都能得到及时赔付”。例如，泰康人寿公司就刚理赔一个案子，投保人全家都遇难了，是客户的姑姑前来理赔的，针对这种情况，公司在核实该人士身份以及确认相关理赔信息后，及时将４万元理赔款支付给了客户的姑姑。平安保险也表示保险公司对客户的投保信息至少会保存２０年，因此，保户家属只要提供姓名，没有保单也可以得到赔付。
最后是如果保单灭失了，发生了诉讼如何举证？尽管已有保险公司承诺并且实际对无法提供保单的客户进行了赔付，但丢失了保单的投保人仍然会担心，如果日后因保险合同纠纷诉诸到了法院，如何进行举证呢？《民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”第五条规定：“在合同纠纷案件中，主张合同关系成立并生效的一方当事人对合同订立和生效的事实承担举证责任。”因此，投保人在诉讼中要承担证明保险订立和生效的行为意义和结果意义的举证责任。如果保单灭失了，投保人是否一定会败诉呢？当然不是，依据行业惯例，保险公司一般会以文字或电子档案的形式对客户的资料保存一定的期限，投保人在诉讼中可以要求保险公司提供相关证据，如果保险公司不提供，法院可以适用民事诉讼证据制度中的“妨害证明制度”，即《民事诉讼证据的若干规定》第七十五条规定的，“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。”这样，就可以解除投保人因保单灭失而无法举证的担忧。
来源:检察日报 |
| 原文地址： http://qiudan.life-sky.cn/agents/article.asp?id=2132&bq=pub |
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